Czym jest refundacja NFZ i komu przysługuje?

Refundacja NFZ to pokrycie przez Narodowy Fundusz Zdrowia części lub całości poniesionych przez Pacjenta kosztów zakupu określonego wyrobu medycznego. Każdy ubezpieczony w ramach ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego w ZUS ma prawo otrzymać refundację NFZ na sprzęt medyczny, rehabilitacyjny, ortopedyczny, a także środki pomocnicze. O refundację mogą starać się zarówno pacjenci NFZ, jak i Ci korzystający z wizyty lekarskiej w gabinetach komercyjnych, w ramach prywatnej wizyty. Szczegółowa lista przedmiotów oraz zasady przyznawania refundacji w ramach NFZ zostały określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 roku (Dz. U. 2019 poz. 1267 z późn. zm.) w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Dodatkowo Pacjenci mogą również skorzystać z dopłaty ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) znajdujących się w Powiatowych Centrach Pomocy Rodzinie.

Jak i gdzie uzyskać zlecenie na refundację NFZ? Od kogo otrzymać zlecenie?

Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne może wystawić tylko lekarz do tego uprawniony w ramach wizyty lekarskiej refundowanej z NFZ lub prywatnej.

Należy przy tym pamiętać, że w przypadku określonych specjalistycznych wyrobów medycznych, zlecenie musi być wystawione przez lekarza z określoną specjalizacją w trakcie wizyty w gabinecie lub zdalnie, za pośrednictwem teleporady.

Ortezy i stabilizatory, wózki inwalidzkie aluminiowe (kod NFZ P.129) oraz specjalne (kod NFZ P.130), pionizatory i inne specjalistyczne sprzęty powinien zlecić lekarz posiadający specjalizację w jednej z następujących dziedzin: ortopedii, traumatologii, chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii, chirurgii ogólnej, neurologii, neurologii dziecięcej, reumatologii, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej lub rehabilitacji medycznej.

Całkowity i bardziej szczegółowy spis lekarzy mogących wystawić zlecenie lekarskie na zaopatrzenie w wyroby medyczne zawiera Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 roku.

Jak i gdzie zrealizować wniosek na refundację z NFZ?

Od 1 stycznia 2020 roku działa internetowy system online e-potwierdzenia zlecenia NFZ, dzięki któremu lekarze wystawiając zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne lub środki pomocnicze automatycznie potwierdzają prawo do świadczeń już na etapie wizyty lekarskiej, bądź za pośrednictwem telefonicznej porady z Pacjentem. Jego stworzeniu przyświecał cel: ułatwić pacjentom realizację wniosków na wyroby medyczne. W nowym systemie Pacjent nie musi już samodzielnie odwiedzać oddziału NFZ, aby potwierdzać zlecenie uprzednio wystawione przez lekarza. Obecnie wystarczy jedynie wizyta u lekarza specjalisty lub telefoniczna porada z lekarzem rodzinnym (POZ), który od razu wystawi gotowy do realizacji w wybranym sklepie medycznym dokument bez konieczności wizyty w oddziale NFZ. Wyjątkiem mogą być wizyty domowe lub problemy informatyczne, gdy lekarz nie ma możliwości bezpośredniego pobrania danych z systemu NFZ. Ostatnim krokiem w realizacji zlecenia NFZ jest wizyta w wybranym sklepie medycznym posiadającym podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia i zrealizowanie otrzymanego wniosku.

Czym są wyroby medyczne refundowane przez NFZ?

Do wyrobów medycznych refundowanych przez NFZ zaliczają się:

Produkty ortopedyczne – produkty wykorzystywane przy zaopatrzeniu kontuzjowanych części ciała. Głównie stosowane przy urazach i złamaniach, ale znajdują także zastosowanie u osób z niepełnosprawnościami (kiedy konieczne jest nadanie prawidłowego wzorca ruchu lub korekcja nieprawidłowości w budowie ciała). Zaliczają się do nich: stabilizatory, ortezy, sznurówki, kołnierze, opaski uciskowe, itp.
Sprzęt rehabilitacyjny – przyrządy i urządzenia wspierające funkcjonowanie i rehabilitację osób chorych i niepełnosprawnych. Należą do nich m.in. wózki inwalidzkie, balkoniki, chodziki, podpórki, kule, pionizatory oraz foteliki rehabilitacyjne.
Środki pomocnicze – produkty, które ułatwiają, a niekiedy nawet umożliwiają osobom niepełnosprawnym funkcjonowanie w społeczeństwie. Pełnią zadanie codziennej pomocy. Do tej kategorii zaliczają się pieluchomajtki, cewniki, worki na mocz, produkty stomijne oraz materace przeciwodleżynowe.

Wielkość i częstotliwość przyznawanej refundacji:

Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne wystawione przez uprawnioną do tego osobę w dużym stopniu determinuje stopień uzyskanej refundacji. Pacjent ma prawo dokonać wyboru najbardziej odpowiedniego i najbardziej dopasowanego do siebie produktu, jednak wartość refundacji jest stała i w zależności od kodu NFZ na wybrany produkt wynosi 70% lub 100% limitu określonego w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

Dla przykładu limit dofinansowania na wózek inwalidzki może wynosić 100%, czyli 600 zł w przypadku standardowego wózka inwalidzkiego stalowego (kod NFZ P.127), 1700 zł dla wózka inwalidzkiego aluminiowego (kod NFZ P.129) lub 3000 zł w przypadku wózka inwalidzkiego specjalnego (kod NFZ P.130), natomiast na balkonik, chodzik lub podpórkę (kod NFZ P.123) limit wynosi już tylko 70% z kwoty 240 zł. Ortezy i stabilizatory dla osób dorosłych refundowane są w 90%, a dla dzieci do 18 roku życia w 100%.

Częstotliwość ubiegania się o następny produkt w ramach tego samego kodu refundacyjnego również ustalona jest przez Ministerstwo Zdrowia. Przykładowo dla wózka inwalidzkiego okres ten wynosi 4 lata, a w przypadku balkonika rehabilitacyjnego wynosi już 5 lat.

Pacjenci, którzy potrzebują nowego produktu w krótszym terminie, również mają szansę na uzyskanie refundacji z NFZ. Rozporządzenie dopuszcza ubieganie się o sprzęt w przyspieszonym trybie, po odpowiedniej argumentacji. Dla przykładu, jeżeli dziecko wyrosło z wózka lub jeśli wózek nie spełnia już oczekiwań, lub w przypadku jeśli stan pacjenta pogorszył się, bądź poprawił na tyle, że potrzebuje mniej lub bardziej specjalistycznego produktu.

Taka argumentacja poparta odpowiednią opinią lekarską przyczynią się do pozytywnego rozpatrzenia prośby. Warto zaznaczyć, iż pacjenci posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności (tzw. I grupa) w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 roku w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, uprawnieni są do otrzymania wyrobu medycznego do wysokości limitu wg wskazań medycznych, bez uwzględniania okresów użytkowania. Oznacza to, że Pacjenci uwzględnieni w tej grupie mogą starać się o wydanie nowego sprzętu medycznego częściej niż jeden raz w okresie jego użytkowania.

Nieco inaczej wygląda refundacja w przypadku produktów pomocniczych, takich jak: pieluchomajtki, stomia, cewniki lub worki. Dla tych produktów lekarz POZ wystawia zlecenie na comiesięczne zaopatrzenie, obejmujące maksymalnie 12 miesięcy. Można je zrealizować częściowo wg swojego uznania na dany miesiąc lub w przód. Nie ma możliwości realizacji zlecenia za minione miesiące.

Dodatkowe źródła dofinansowania z MOPR i PCPR:

O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne posiadające aktualne orzeczenie o niepełnosprawności. Istnieje kilka programów z których można uzyskać pomoc finansową.

Pacjenci ubiegający się o dodatkowe środki mogą skorzystać z dofinansowania na łóżka rehabilitacyjne, fotele pionizujące, podnośniki, czy też rowerki dla osób niepełnosprawnych. Można starać się również o zwrot poniesionych kosztów przy zakupie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie z NFZ.

Szczegóły wsparcia ze środków PFRON można zaleźć na stronie: pfron.org.pl. W zakładce SOW/Informator/Osoby niepełnosprawne znajdują się informacje na temat programów dofinansowujących, a także jakie należy złożyć dokumenty i jakie warunki trzeba spełnić, aby przystąpić do danego programu.

Kolejnym programem finansowanym przez PFRON jest Program Aktywny Samorząd, z którego można uzyskać dofinansowanie na zakup wózków elektrycznych, skuterów lub fotelików rehabilitacyjnych samochodowych. Z założenia jest to jednak program, który przede wszystkim ma pomóc pacjentom niepełnosprawnym powrócić do aktywności w społeczeństwie lub polepszyć jego obecne warunki, dlatego też nie każdy spełni warunki kwalifikacji do programu.

Zadzwoń i dowiedz się w jaki sposób możesz uzyskać refundację:

Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości lub pytania, bądź nie wiesz czy Twój przypadek kwalifikuje się do refundacji i w jakim stopniu przysługuje Ci dofinansowanie na potrzebny sprzęt lub produkty, skontaktuj się z naszym specjalistą, który indywidualnie udzieli Ci porady i przedstawi możliwości pozyskania dodatkowych środków z NFZ, PFRON, PCPR lub fundacji i instytucji oferujących takie zapomogi.

Biuro obsługi Klienta: +48 42 652 56 01

+48 503 001 060

lub napisz do nas: biuro@tanalski.pl